Pediatr a příkrmy

Odpoveď

Milá Daniela,

naše odporúčania sa zakladajú na oficiálnych odporúčaniach organizácií zaoberajúcich sa podporou zdravia (napríklad WHO) a na preštudovaní vedeckých štúdií, ktoré boli publikované na túto tému. Spracovali sme ich do týchto článkov,  o tom, ako začať s podávaním jedla u bábätiek: https://www.mamila.sk/sk/pre-matky/dojcenie-a/prikrmy/ a pozrite si aj informácie o tom, ako začať bábätku podávať tekutiny: https://www.mamila.sk/sk/pre-matky/dojcenie-a/tekutiny/

Zvlášť v situácii, kedy sa bábätko zmení na určité obdobie stolica, je dôležité nechať na ňom, či má v tomto období záujem o jedlo. Mnohé bábätká aj v čase, kedy už bežne jedia jedlo, v prípade choroby prestanú úplne jesť a vrátia sa na chvíľu k výlučnému dojčeniu. Tento mechanizmus ich chráni, aby v čase, kedy bojujú s nejakou chorobou, nemuseli riešiť ešte aj cudzorodé bielkoviny v strave. Chráni ich tak pred vznikom potravinových alergií a ďalších diagnóz. Je správne, že v období, kedy sa bábätku zmenila stolica, ste ho výlučne dojčili, ako to ono chcelo. Mimochodom si môžete prečítať aj túto našu odpoveď z poradne dojčenia:

https://www.mamila.sk/objects/forum/comment.php?id=4177

v ktorej detailne vysvetľujeme, prečo ani odporúčanie ryže, mrkvy a čierneho čaju nie je vhodné v prípade, že je podozrenie, že bábätko by mohlo mať infekciu tráviaceho traktu.

V oblasti dojčenia sa matky opakovane stretávajú s tým, že sa síce o ňom pekne hovorí, mnohé vlastnosti dojčenia sa vyzdvihujú, materské mlieko sa považuje za tekuté zlato, ale tieto informácie dostávajú matky len teoreticky. Akonáhle sa niečo v živote bábätka alebo matky stane, zrazu dojčenie žiadne z týchto vlastností nemá. Napríklad sa jednoznačne vie, že materské mlieko obsahuje viac než 700 kmeňov rôznych baktérií a preto v každej kvapke mlieka dostáva bábätko probiotiká v množstve a druhovej rozmanitosti, akú nemá možnosť získať zo žiadnych probiotík z lekárne. Napriek tomu v situácii, kedy vznikne podozrenie na problém s trávením, sa dojčenému bábätku zbytočne odporučia probiotiká. Materské mlieko JE probiotická strava. Preto dojčené deti nepotrebujú probiotiká z lekárne napríklad ani v čase, kedy samé potrebujú užívať antibiotiká.

A rovnako sa ženy stretávajú s nesprávnymi informáciami aj v oblasti podávania jedla, často skutočne pochádzajúcimi z letákov a informácií, ktoré vytvárajú firmy vyrábajúce umelú výživu (a teda profitujúce z nedojčenia). Pritom posolstvo všetkých odporúčaní a štúdií, o ktorých sme hovorili v úvode odpovede, je jednoznačné – dôležité je dávať jedlo bábätku, ktoré oň prejaví záujem, bez ohľadu na to, aký je jeho vek. Pričom väčšina detí sa zaujíma o jedlo okolo 6 mesiaca, tento čas je však orientačný, a je pravda, že pre mnohé deti tvorí veľkú časť príjmu jedla materské mlieko ešte po mnoho mesiacov, niektoré začnú viac jesť až okolo roku s tým, že dojčenie samozrejme pokračuje. Obdobie, keď sa deti začínajú zaujímať o jedlo, je obdobie experimentovania, skúšania chutí, a keď sa tento záujem objaví, je dobré ho podporiť.

To, že dieťa začne jesť aj inú potravu popri dojčení, je vývojový míľnik, ktorý dieťa dosiahne prirodzene. Omnoho viac ako konkrétny čas či vek dieťaťa je dôležité sledovať jeho signály - signály, ktoré znamenajú, že je na jedlo pripravené. Znaky pripravenosti sú, že sa zaujíma o to, keď vy jete, načahuje sa za vaším jedlom, snaží sa dať si ho do úst a podobne. Ak tieto znaky vykazuje (bez ohľadu na jeho vek), tak potom ho nechajte ochutnať jedlo, ktoré si z vášho taniera vyberie. Ak sa tieto znaky ešte neprejavujú, tak počkajte. Nemá zmysel vnucovať dieťaťu jedlo, keď ešte nie je pripravené, ani mu jedlo odopierať, ak už pripravené je. Zároveň nie je dobré tento vývojový míľnik premeškať.

Ak chcete porozumieť tejto otázke detailne, prečítajte si aj tieto informácie:

V otázke zavádzania jedla, teda podávania jedla bábätkám, sa v posledných rokoch podarilo matky dokonale zmiasť. Ešte pred rokom 2010 bolo všetkým jasné, že jedlo sa deťom podáva od približne 6 mesiaca. Odvtedy nastal zmätok. Matky často vystrašili informácie, že nerobia dobre. Že už dávno mali jedlo zaviesť v 4. mesiaci. Prečítajte si aj náš podrobný článok o výlučnom dojčení a zavádzaní lepku.

Hlavné posolstvo je: Nič sa nemení! Stále je v platnosti pravidlo, že výlučné dojčenie má trvať približne 6 mesiacov a jedlo (vrátane lepku) sa pri výlučne dojčených deťoch má začať podávať vo veku približne okolo ukončeného 6. mesiaca. Pri zavádzaní jedla dojčeným bábätkám sa v prvom rade riadime pripravenosťou bábätka na jedlo (začínajúcou schopnosťou sedieť, záujmom o jedenie, keď jedia iní, snahou načahovať sa za jedlom, snahou o vkladanie jedla do úst, sledovanie ostatných ľudí pri jedle). Výlučné dojčenie do približne 6 mesiacov je nesmierne dôležité pre budúce zdravie detí i matiek. Matky treba podporovať vo výlučnom dojčení do približne 6 mesiacov a v ďalšom dojčení spoločne so zavádzaním jedla minimálne do dvoch rokov a potom ďalej až do prirodzeného odstavenia. 

A ako to je so spomínaným „imunologickým oknom“:

Ide o stratégiu firiem vyrábajúcich umelé mlieko a komerčné príkrmy a kombináciu nepochopených odporúčaní európskej spoločnosti ESPHGAN z roku 2008, o nepochopenie role dojčenia a rozdielu medzi dojčenými a nedojčenými deťmi a o dezinterpretáciu dvoch štúdií, ktorých autori mali úplne iný zámer. Nehovoriac o tom, že ESPHGAN v roku 2017 vydal nové odporúčania, ktoré však už mediálnu pozornosť nedostali. Pri myšlienke imunologického okna nejde o nič, čo by bolo preskúmané alebo dokázané, a nezakladá sa na dostatočných vedeckých dôkazoch. Neexistuje jediná štúdia, ktorá by model odporúčaného "imunologického okna" odskúšala na deťoch. Ale je to myšlienka, ktorá sa šíri nesmiernou rýchlosťou a je široko propagovaná.

Žiadna zo svetových organizácií zaoberajúcich sa verejným zdravím či dojčením svoje odporúčania ohľadne dĺžky výlučného dojčenia nijako nezmenila: Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) i naďalej odporúča 6 mesiacov výlučného dojčenia bez zavádzania jedla pred týmto vekom, bez myšlienky "imunologického okna". To isté Americká akadémia pediatrie (AAP), ktorá uvádza 6 mesiacov výlučného dojčenia. Kanadská organizácia zaoberajúca sa pediatriou vydala odporúčania, ktoré odporúčajú 6 mesiacov výlučného dojčenia. 

Tu je metaanalýza a prehľad literatúry, ktorá hovorí, že faktory, ktoré ovplyvňujú vznik alergií, nie je jednoduché identifikovať: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24205824/

Ako je to teda z hľadiska imunológie a alergológie:

1. Pre zavádzanie príkrmov je ideálne, aby boli zavádzané po 6 mesiaci, a to v čase, keď je dieťatko ešte dojčené a naďalej pokračuje v dojčení. Oveľa dôležitejšie ako presný čas je pripravenosť bábätka na jedlo. Materské mlieko má v sebe faktory, ktoré vystielajú sliznicu čreva a tým chránia tráviaci trakt počas zavádzania jedla. Ale keďže o dojčení sa často uvažuje, len ako o niečom, čo sa deje prvých šesť mesiacov života dieťaťa, tak sa aj s jedlom začalo ponáhľať. Dojčené deti majú čas. Obzvlášť výlučne dojčené deti, ktorých dojčenie pokračuje mnoho mnoho mesiacov či rokov po tom, čo dosiahnu vek 6 mesiacov.  A dojčenie ich chráni, buduje ich imunitu. 

2. Dojčenie robí presne to, čo sa snažia propagátori "imunologického okna" dosiahnuť - teda vďaka matkinej strave sa dojčené dieťa pripravuje na jedenie toho, čo počas dojčenia konzumuje matka a čo bude v rámci rodinnej stravy konzumovať aj ono. Materské mlieko však zároveň obsahuje aj látky na to, aby sa s rodinným jedlom tráviaci trakt dieťaťa nielen zoznámil, ale aby tieto potraviny aj bez problémov prijal.

3. Situácia je iná pri nedojčených deťoch či deťoch, ktoré sú dojčené len čiastočne - pri nich má zmysel čo najskôr po 4. mesiaci začať odstraňovať pitie umelého mlieka a začať ho nahrádzať jedlom, ideálne ešte počas čiastočného dojčenia. V prípade umelého mlieka je začať podávať čerstvé normálne jedlo po 4. mesiaci lepšie ako sušené kravské mlieko s umelými vitamínmi (čo je definícia umelého mlieka) - jedlo sa má v takomto prípade zavádzať tak, aby po 6. mesiaci už žiadne dieťa (či už predtým umelo živené alebo čiastočne dojčené) nemuselo piť umelé mlieko.

4. Kedy má teda výlučne dojčené dobre priberajúce dieťa začať s príkrmami? Vtedy, keď prejaví o jedlo záujem a keď sa skombinujú a začnú prejavovať jeho znaky pripravenosti na jedlo - schopnosť dať si ruku do úst, sledovanie toho, ako jedia dospelí, snaha zobrať si niečo z taniera. Keď si dieťa zoberie niečo z taniera dospelého počas jedenia a dá si to do úst, je pripravené na jedenie. A samotný jeho vek nie je rozhodujúci. Je to niekedy približne okolo 6. mesiaca, je to rozličné pre rozličné deti a aj vtedy ide primárne o ochutnávanie, zoznamovanie sa s jedlom, hranie sa s jedlom, skúšanie nových chutí a konzistencií. A to bez nútenia a snahy, aby dieťa zjedlo určité vopred stanovené množstvo jedla. Ak dieťatko má znaky pripravenosti na jedenie jedla v 5 mesiacoch a 2 týždňoch, tak môže jedlo dostať v tomto veku, ak je to v 6 mesiacoch a 2 týždňoch, tak má jedlo dostať vtedy. Je to podobné ako s tým, kedy dieťa začne chodiť. Je to približne okolo 1 roka, ale rozpätie je pomerne široké a žiadne dieťa nie je dobré nútiť do chodenia skôr alebo neskôr, ako je pripravené. Normálne zdravé dieťa dosiahne míľniky ako jedenie rodinnej stravy či chodenie v čase, ktorý je jemu vlastný. Normálne zdravé dieťa sa jedla začne dožadovať.

5. Keď je dieťa výlučne dojčené, je dosiahnutie míľnika približne 6 mesiacov výlučného dojčenia dôležité, pretože existuje množstvo štúdií, ktoré podporujú to, že výlučné dojčenie do 6 mesiacov je ochranou pre mnohé aspekty zdravia dieťaťa. Na zdravie dieťaťa sa treba pozerať komplexne - ochrana pred alergiami je len jeden aspekt zdravia dieťaťa, výlučné dojčenie do 6 mesiacov je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie dôležité pre ochranu pred množstvom ochorení a výlučné dojčenie do 6 mesiacov neohrozuje ochranu bábätka pred alergiami. Nemožno na tento jediný aspekt zužovať všetko, čo sa okolo dojčenia a jedla deje. Ostatné aspekty zdravia sú taktiež podstatné - a pre ne je 6 mesiacov výlučného dojčenia dôležitých.

6. Neexistuje dôkaz, ktorý by ukazoval na to, že by výlučne dojčené deti do 6 mesiacov boli na tom z hľadiska alergií horšie, ako keby sa im príkrmy dávali skôr. Najväčším problémov štúdií, ktoré sa použili na vytvorenie myšlienky "imunologického okna" je že, nezahŕňajú dostatočné údaje o tom, či deti dostali umelé mlieko v prvých dňoch po pôrode, či boli skutočne 6 mesiacov výlučne dojčené (a "plné dojčenie" či "čiastočné dojčenie" (v zmysle "takmer vždy dojčené, niekedy trochu umelého mlieka" nie je to isté ako "výlučné dojčenie"). Príklad jednej z najnovších metaanalýz a prehľadov literatúry, ktorá hovorí, že faktory, ktoré ovplyvňujú vznik alergií, nie je jednoduché identifikovať: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24205824/

7. Propagácia "imunologického okna" predstavuje odignorovanie všetkých odporúčaní rozličných organizácií, ktoré sa zdravím zaoberajú, zároveň je ohrozením mnohoročnej práce v oblasti verejného zdravia, ktorá postupne vniesla myšlienku 6 mesiacov výlučného dojčenia ako niečoho, čo je želateľné a dôležité pre zdravie detí, a zároveň predstavuje neopodstatnený experiment na bábätkách, ktorý nikdy doteraz nebol odskúšaný.

Ak chcete, môžete si prečítať napríklad vedeckú publikáciu WHO o jedle, ktorým by mali byť kŕmené nedojčené deti vo veku 6 - 24 mesiacov, v ktorej sa nikde nehovorí o zavádzaní jednozložkových príkrmov či o tom, že by existovali akékoľvek správne poradie pri zavádzaní príkrmov. Zároveň s tým WHO hovorí o tom, že deti po 6. mesiaci nepotrebujú piť umelé mlieko, ak dostávajú rozmanitú mnohozložkovú stravu, ktorú sa naučili jesť.