Utrogestan a dojčenie

Odpoveď

Milá Dominika,

užívanie progesterónu s cieľom podporiť tehotenstvo a suplementovať nedostatočnú hladinu progesterónu v druhej fáze menštruačného cyklu nepredstavuje problém pre dojčenie. A to ani v prípade, že by vaše telo tentokrát vytváralo dostatok progesterónu. V tomto čase tehotenstva sú aj tak testy na to, koľko progesterónu sa vám tvorí, pomerne nespoľahlivé a má zmysel vyhodnocovať, či je potrebné pokračovať v dopĺňaní progesterónu až po 8 – 10 týždni tehotenstva. Preto vzhľadom na históriu potratov má určite zmysel, aby ste teraz progesterón používali. Ak by bolo potrebné, aby ste potom pokračovali v progesteróne aj ďalej v tehotenstve, pokračujte ďalej v dojčení, aj v prípade, že by ste potrebovali používať vyššie dávkovanie progesterónu.

Tento liek užívajú ženy, ktorým sa netvorí spontánne dostatok progesterónu alebo ho používajú preventívne, pretože existuje dôvodné podozrenie, že progesterónu môže byť nedostatok. A užívaním tohto lieku sa hladina progesterónu v tele ženy dopĺňa tak, aby ho mala dostatok. Inými slovami, aby ho mala toľko, koľko by ho mala mať žena s bežným menštruačným cyklom mať spontánne. A ženy s bežným menštruačným cyklom, v ktorom sa im tvorí progesterón spontánne v dostatočnej hladine, môžu dojčiť. Rovnako ako môžu dojčiť aj ženy, ktoré znova počas dojčenia otehotnejú.

Ľudia, ktorí odporúčajú v tejto situácii ukončenie dojčenia, nemajú potrebné informácie o tom, že dojčené dieťa prakticky neužíva tento liek s matkou. Neuvedomujú si, že aj na dojčení 8-mesačného dieťaťa záleží, že predčasné odstavenie prináša riziká pre jeho zdravie. A okrem toho si neuvedomujú tento paradox: Mnohé ženy potrebujú užívať progesterón pre otehotnenie a potom pokračujú v tehotenstve, hoci v tom čase majú spojený krvný obeh s nenarodeným bábätkom a tento liek priamo ovplyvňuje nenarodené bábätko a toto nikoho netrápi. Situácia v období dojčenia je úplne odlišná od tehotenstva, kedy má matka spojený krvný obeh s dieťaťom. Napriek tomu tí istí lekári a lekárky odporučia žene progesterón v čase, kedy sa v jej tele vyvíja maličké bábätko a jeho krvný obeh je spojený s krvným obehom matky, takže lieky, ktoré matka užíva, dostáva aj bábätko, a navrhnú ukončiť dojčenie, hoci dojčené dieťa má už vyvinuté všetky orgány a navyše do materského mlieka sa z tohto lieku nedostane nič: určité množstvo progesterónu sa vždy v materskom mlieku nachádza, pretože sa produkuje priamo v prsnej žľaze do materského mlieka a toto je dávka, ktorú bábätko potrebuje. Nie je možné ju navýšiť, či už prirodzene alebo umelo zvýšenými hladinami týchto hormónov v krvi matky. Je tiež dôležité si uvedomiť, že napríklad progesterón je hormón, ktorý má každá žena vo fáze po ovulácii vo vysokých koncentráciách v krvi počas približne dvoch týždňov po ovulácii. Ak by tento jej progesterón prechádzal do materského mlieka, dojčené dievčatká by kopírovali menštruačný cyklus matky a tak to predsa nie je. Dojčené dievčatká vôbec nekopírujú cyklus matky, hoci drvivá väčšina žien počas dojčenia dostane naspäť menštruačný cyklus. Jednoducho preto, že množstvo progesterónu (aj estrogénu) v materskom mlieku nenavýšite o to, čo tam vždy prirodzene je a má byť.

V prípade užívania progesterónu je navyše dôležité si uvedomiť, že tento liek má potenciál významne znížiť tvorbu mlieka. Tento efekt však má aj samotné tehotenstvo. Vzhľadom na to, že vaše dieťatko je veľmi maličké, má zmysel, aby ste sledovali, či pije dostatok tekutín a či získava dostatok jedla. Pri kŕmení sa môžete zamerať na vysoko výživné, kalorické potraviny, aby tak aj v malej dávke jedla bábätko získavalo mnoho energie a živín. Zoznam takýchto potravín nájdete napríklad na konci tohto článku: https://www.mamila.sk/pre-matky/dojcenie-a/odmietanie-dojcenia/. V tejto situácii sa nie je možné spoliehať na materské mlieko ako na hlavný zdroj výživy pre bábätko. Napriek tomu určité množstvo mlieka dieťa získava naďalej a každá kvapka je mimoriadne cenná. Nehovoriac o tom, že dojčenie je omnoho viac než len pitie materského mlieka.

Fakt, že dieťa nebude piť prakticky žiadne mlieko, sám o sebe vylučuje, aby užívalo lieky spolu s vami, ale navyše k tomu tieto lieky neprechádzajú do materského mlieka, pretože molekuly týchto liekov sú príliš veľké na to, aby prešli do materského mlieka, teda okrem faktu, že na vás užívanie tohto lieku bude mať taký účinok, že tvorba mlieka sa pri užívaní progesterónu zásadne zníži. 

Ohľadne častých rád, čo všetko počas dojčenia nesmiete (a to sa zďaleka netýka len liečby), existuje viacero dôvodov, pre ktoré sa takéto rady objavujú:

1. Nedostatočne je zvážená dôležitosť dojčenia pre zdravie bábätka a pre zdravie matky ako aj to, že dieťa má potenciál byť dojčené niekoľko rokov. Väčšinou sa dojčenie považuje za krátkodobú, prechodnú záležitosť niekoľkých mesiacov, z čoho vyplýva aj logika, na základe ktorej sa matkám de facto odporúča „nič počas dojčenia neriešte, všetko odložte až na dobu, keď prestanete dojčiť“, prípadne „ak chcete čokoľvek robiť, radšej dieťa odstavte“.
2. Dojčenie sa považuje za jednoducho „ukončiteľné“, za „vynechateľné“ po určitej dobe, keď je už dieťatko väčšie, sa o jeho dôležitosti vôbec neuvažuje, a preto sa mylne zdá jednoduché povedať matkám, aby skrátka tých pár týždňov ešte počkali. Lenže dojčenie môže trvať celé roky.
3. Keďže sa nezvažuje dôležitosť dojčenia a riziká, ktoré nedojčenie prináša, často sa ani len neuvažuje o tom, ako by sa dojčenie dalo skĺbiť s nejakou ďalšou potrebou matky. Keď je dojčenie považované za skutočne dôležité, dajú sa hľadať spôsoby, ako v dojčení pokračovať, aj popri rozličných iných skutočnostiach.
4. Vo všeobecnosti sa rady o dojčení riadia princípom „čo keby“ a radšej „pre istotu“ zakazujú všetko, čo môže k normálnemu životu s dojčeným dieťaťom patriť - od cvičenia a chudnutia cez normálnu stravu a liečbu matky, ktorá to potrebuje, až po kávu.
5. Nezvažujú sa dôsledky rád ohľadne odstavenia, ktoré pre mnohé ženy znamenajú, že nebudú dojčiť tak dlho, ako by inak dojčili, pretože túžia po tom, aby mohli urobiť to, čo počas dojčenia „majú zakázané“. Ak ženy prestanú dojčiť, prináša to riziká nielen pre ich deti, ale aj pre ich vlastné zdravie - a toto je fakt, o ktorom sa hovorí a uvažuje len veľmi málo. 2-ročné dieťa dojčenie zásadným spôsobom potrebuje. Nie je jedno, či bude alebo nebude dojčené.

Lieky sú relatívne dobre preskúmaná záležitosť, je známa farmakokinetika liekov, často sú známe štúdie a prípadové štúdie o dojčiacich matkách, ktoré lieky užívali. Existujú knihy, ktoré každý jeden liek popisujú na mnohých stranách a kategorizujú ich z hľadiska dojčenia a bezpečnosti pri dojčení. Keď odpovedáme na otázky o liekoch, každú jednu otázku starostlivo zvažujeme (rovnako tiež akúkoľvek inú otázku). Otázky o liekoch v prípade potreby konzultujeme so svetovými odborníkmi, ktorí sa touto témou zaoberajú desaťročia: Profesor Thomas Hale, profesor Gideon Koren, profesor Jack Newman. Často konzultujeme daný liek minimálne s jedným z týchto odborníkov, niekedy i so všetkými tromi. 
Na získanie odpovede ohľadne dojčenia a liekov, je potrebné pozrieť sa na niekoľko aspektov:
1) Je logické, že ideálny stav je, keď je človek zdravý a nemusí brať lieky.
2) Lieky by mal človek brať len, keď má na to dôvod.
3) Ak má niekto však nejaké ochorenie, potom môže potrebovať liečbu.
4) Nie je správne upierať dojčiacim matkám právo na liečbu len preto, že dojčia.

Ak bude potrebovať lieky, v drvivej väčšine je pravidlo, že je bezpečnejšie pokračovať v dojčení i počas užívania lieku. Prečo? Mnohé lieky sa do materského mlieka nedostávajú, alebo ak sa dostávajú tak len v minimálnych množstvách. 
Inými slovami, len povedať, že nejaký liek sa "vylučuje do materského mlieka", nehovorí nič o tom, koľko sa o tam vylučuje, a väčšinou ide o nesmierne malé množstvá. Takže ak budete dojčiť a zároveň užívať pomerne veľkú väčšinu liekov užívať, tak vaše dieťatko v realite nedostane takmer žiadny liek a zároveň bude dojčené, čo predstavuje mimoriadne dôležitú ochranu pre jeho zdravie do budúcnosti - dojčenie významný faktor dokonca nielen pre zdravie vášho dieťatka alebo aj vášho zdravia. Ak dojčiť nebudete, tak vystavujete svoje dieťa oveľa významnejším rizikám. Takže, ak porovnáte skutočnosť, že budete užívať lieky a zároveň dojčiť, s možnosťou, že nebudete dojčiť a budete užívať lieky, tak vo väčšine prípadov rozhodnutie bez akýchkoľvek pochýb smeruje k dojčeniu popri užívaní liekov. Ak by ste nedojčili, vaše dieťatko stratí možnosť získavať stovky jedinečných látok, ktoré sa v materskom mlieku nachádzajú, nehovoriac o mnohých aspektoch dojčenia.

Riziká spojené s ukončením dojčenia sú reálne a majú vplyv na zdravie matky, zdravie dieťaťa, majú ekonomické dôsledky pre zdravotníctvo a ekonomické dôsledky pre samotnú rodinu. Ak sa vyjadrujú iracionálne obavy z užívania lieku, nehovorí sa o reálnych obavách z hospitalizácie detí, ktoré nebudú dojčené – takýchto štúdií nie sú len desiatky, ale stovky, a lieky, ktoré deti z dôvodu choroby dostanú, môžu mať krátkodobé aj dlhodobé dôsledky. Nehovoriac o tom, že v dôsledku nedojčenia môžu mať deti aj mnohé oveľa závažnejšie ochorenia ako ochorenia dýchacích ciest, zápaly stredného ucha či tráviaceho traktu. Dojčením sa dá predchádzať množstvu celému zoznamu ďalších ochorení od obezity či rakoviny prsníka cez vysoký krvný tlak, riziko kardiovaskulárnych ochorení až po vysokú hladinu cholesterolu, diabetes I. a II či arteriosklerózy. Pre matky ukončenie dojčenia znamená zvýšené riziko rakoviny prsníka, endometria, osteoporózy či diabetu II. V tomto ešte navyše nie sú zahrnuté zvýšené náklady na zubársku starostlivosť či otázky týkajúce sa kognitívneho vývoja či správania detí.

Vedecké zdroje:

1. Breastfeeding and Maternal Medication: Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs from the Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization, 2002.
2. NEWMAN J., POLOKOVÁ A. (2020) Special Population: Breast Feeding. In: Hock F.J., Gralinski M.R. (eds) Drug Discovery and Evaluation: Methods in Clinical Pharmacology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-56637-5_64-1
3. doc. RNDr. Magdaléna Fulmeková, CSc., PharmDr. Martina Perháčová. Dojčenie a lieky. Praktické lekárnictvo, SOLEN, Bratislava, 2/2016.
4. PERHÁČOVÁ, M. Dojčenie a lieky. Rigorózna práca, Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, 2015.
5. Bennett PN, Matheson I, Dukes NMG et al, eds. Drugs and human lactation Elsevier Science Publisher B.V., Amsterdam, 1988.
6. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9th Edition Lippincott Wilkins and Williams; Philadelphia, PA: 2011. 
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk. Pediatrics, 108:776-789, 2001.
8. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British Medical Formulary, No. 36, September 1998.
9. Royal College of Paediatrics and Child Health. Medicines for children 1999. RCPCH Publication Limited, Hobbs the Printers Limited, Southampton, England 1999.
10. Hale T. Medications and Mothers` Milk. Hale Publishing; Amarillo, TX: 2019.
11. AAP policy statement: The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk. Získané na http://www.aap.org 26. 2. 2020
12. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk by Gerald Briggs et al (9. vydanie).
13. Nice FJ, Luo AC. Medications and breast-feeding: Current concepts. J Am Pharm Assoc. 2012;52:86–94. 
14. Hale TW, Ilett KF. Drug therapy and breastfeeding. Contemp Clin Gynecol Obstet. 2001;1:129–148.
15. Findlay JWA, DeAngelis RL, Kearney MF, et al. Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther. 1981;29:625–633. 
16. Yoshida K, Smith B, Craggs M, Kumar R. Neuroleptic drugs in breast-milk: A study of pharmacokinetics and of possible adverse effects in breast-fed infants. Psychol Med. 1998;28:81–91.
17. Atkinson HC, Begg EJ, Darlow BA. Drugs in human milk: Clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 1998;14:217–240. 
18. Hussainy, Safeera & Dermele, Narmin. (2011). Knowledge, attitudes and practices of health professionals and women towards medication use in breastfeeding: A review. International Breastfeeding Journal. 6. 11. 10.1186/1746-4358-6-11.