• Mamila.sk
• Pro matky
• KOJENÍ A ...
• Kojení a jeho význam v prevenci infekčních onemocnění

Kojení a jeho význam v prevenci infekčních onemocnění

PharmDr. Martina Perháčová Lékárna Tília, Moldava nad Bodvou

Kojení poskytuje vícero jedinečných mechanismů, kterými chrání zdraví dítěte. Jde o ochranu před mnohými civilizačními onemocněními, která má význam pro celkové zdraví dítěte a jeho zdraví během celého života jako i o momentální ochranu proti bakteriím, virům a jiným patogenům. Kojení zároveň poskytuje dítěti ochranu před stresem a vysokým hladinám kortizolu, čímžzvyšuje odolnost dítěte proti infekcím. Ochrana dítěte kojením začíná již při pití mateřského mléka bezprostředně po porodu a sehrává významnou úlohu i po prvním roce života, protože v tomto čase se dítě v ještě větším rozsahu střetává s rozličnými infekcemi a prostřednictvím kojení má možnost překonat je bez toho, aby se u něho projevily příznaky onemocnění nebo aby tyto příznaky byly mírné. Klíčová slova: kojení, laktace, mateřské mléko, rizika umělé výživy, infekční onemocnění.

Breastfeeding and its importance in the prevention of infectious diseases Breastfeeding provides several unique mechanisms to protect the baby‘s health. It is protective against many chronic diseases which is important to the overall health of the child and his or her health in life. It also protects the baby against acute infection as well as bacteria, viruses and other pathogens. Breastfeeding helps eliminate stress and lowers cortisol levels, thus increasing the child‘s resistance to infections. Breastfeeding protects the baby as soon as the baby begins to drink milk immediately after birth and plays an important role after the first year of life and onwards, because at this time the child encounters a wide variety of infections, and breastfeeding makes it possible to fight off infectious diseases and/or overcome them without exhibiting symptoms of the disease and if the child does get sick,the symptoms are usually milder than they would otherwise be. Key words: breastfeeding, lactation, breastmilk, risks of formula, infectious diseases 

Úvod

Kojení je fyziologický, normální a nenahraditelný způsob výživy a péče o dítě. Kojení představuje normu ve výživě dítěte. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje, aby kojení trvalo minimálně do 2 let věku dítěte a bylo podporované zdravotnickými pracovníky během celého období trvání (1, 2). Doporučení WHO jsou komplexně zpracované s ohledem na rizika krmení umělou výživou pro zdraví matky, dítěte a také společnosti, které jsou v současnosti již velmi dobře zdokumentované. Kojení není jen způsob výživy a způsob péče o dítě, kojení sehrává mimořádně významnou úlohu při ochraně dítěte před infekcemi, při rozvoji imunitního systému, při rozvoji trávicího traktu a mikrobiomu, při rozvoji mozku a také i zdraví dítěte celkově – zdraví během kojení stejně tak i v dospělosti. Kojení jednoznačně ovlivňuje snižování chorobnosti a úmrtnosti u dětí do věku 5 let a to i v rozvinutých zemích (2).

Důležitou úlohu sehrává délka výlučného období (6 měsíců), jako i celková délka kojení (více než 2 roky). Kojení je nejdůležitější nástroj prevence infekčních onemocnění a podle nejnovějších výzkumů zveřejněných v časopise Lancet by kojení snížilo úmrtnost dětí do 3 měsíců až o 88 %. Zvýšením počtu kojených děti by se na celosvětové úrovni zabránilo úmrtí 820 tisíc dětí ročně (3). Tak jako v domácí i v některé zahraniční literatuře se můžeme setkat s nepochopením doporučení WHO jako i s nepochopením významu kojení jako takového. Důkazem toho je například nesprávná interpretace doporučení WHO týkající se doporučené délky kojení. I mezi některými pediatry ještě stále převládají nepodložené názory, že kojení je důležité jen do 6. měsíce věku dítěte a po roce již mateřské mléko nemá výživovou hodnotu, či představa, že kojení do 2 a více let věku dítěte se vztahuje jen na země třetího světa, kde v nehygienických podmínkách zachraňuje životy dětí.

Doporučení WHO týkající se kojení a rizik krmení umělou výživou či absence kojení platí pro všechny země a tedy jak pro rozvojové, tak pro rozvinuté. Na víc , každá země má svůj „třetí svět“ - tedy komunity, ve kterých nekojení a krmení náhradami mateřského mléka významně zvyšuje morbiditu a mortalitu. Přesměrováním porodů do nemocnic se sice snížila mortalita, ale zároveň se udály procesy, pro které nastala separace novorozenců a matek, nastoupila "kultura krmení z láhve", která spolu s agresivním marketingem umělé výživy významně ovlivnila odbornou veřejnost, v níž se prezentovala jako nutnost a vědecký pokrok. Způsob prezentace významu kojení laické i odborné veřejnosti má vliv na jeho pozitivní vnímání a na délku kojení. Medicínská literatura používá nesprávný termín "výhody kojení", což vyvolává nesprávný dojem, že kojení je nadstandard a umělá výživa je přijatelný standard, kterým se nic nepokazí. To způsobuje, že matky jsou přesvědčeny, že kojení je jakási forma něčeho, co je dobré pro imunitu, která je sice dobrá, ale není nezbytná pro dítě (4). Opak je však pravdou, dnes již existuje množství poznatků o tom, že rizika umělé výživy mají vážné následky pro zdraví dítěte i matky a také, že způsob, jakým kojení rozvíjí mozek dítěte, dělá z kojení zásadní otázku veřejného zdraví. Porovnání umělé výživy a mateřského mléka Umělá výživa představuje nouzovou náhradní výživu, která má být použita jen v lékařsky indikovaných případech po dobu, dokud dítě nezačne přijímat příkrmy (v takových případech okolo 4. měsíce věku dítěte). V současnosti je známých již mnoho poznatků o rizicích krmení umělou výživou. Pro zdraví dítěte a matky má velký význam výlučné kojení 6 měsíců a také dlouhodobé kojení. Výlučné kojení znamená, že dítě přijímá jedině mateřské mléko a žádné jiné tekutiny či potravu, přičemž WHO vydala další dokument, ve kterém doporučuje výlučné kojení v trvání 6 měsíců, v němž toto doporučení potvrdila (5). 

Tendence směřující ke zkrácení výlučného kojení na 4 měsíce nejsou opodstatněné a vycházejí z agendy firem vyrábějících umělou výživu a jejich tvrzení, že časným zavedením alergenů se sníží výskyt potravinových alergií. Stále více studií tuto tezi vyvrací a stále více institucí se staví na stranu argumentů pro výlučné období kojení v trvání 6 měsíců. Podle přehledové studie výlučné kojení trvající pouze 4 měsíce místo 6 měsíců s sebou přináší řadu zdravotních rizik v podobě gastrointestinálních a respiračních infekčních onemocnění, zvyšuje riziko dětské úmrtnosti v souvislosti s chorobami gastrointestinálního traktu, pro matky po porodu to znamená těžší návrat k předporodní hmotnosti, jakož i dřívější nástup menstruace (6, 7). Podobně jako WHO, výlučné kojení 6 měsíců doporučuje i Americká akademie pediatrů (AAP) a Kanadská pediatrická společnost (CPS). Umělá výživa je biochemicky zcela odlišná než mateřské mléko a kojení je zcela odlišný proces od krmení lahví. Mnozí výrobci umělé výživy svým zavádějícím marketingem prezentují, jak se dlouhá desetiletí věnují výzkumu mateřského mléka, na jehož základě vyvíjejí stále "dokonalejší" umělou výživu, která se více a více "přibližuje" mateřskému mléku. Toto není možné, jelikož umělá výživa se vyrábí nejčastěji z kravského mléka, které je přizpůsobeno svým složením danému živočišnému druhu. Kromě toho v ní absentují stovky látek, které se nacházejí pouze v mateřském mléce. Podle průzkumu, který probíhal na Slovensku, téměř 30 % lékárníků a lékařů vnímalo umělou výživu jako něco nepocházejícího z kravského mléka a vyvinutéhospeciálně v laboratoři (8). Neexistuje nic takového jako "standardní mateřské mléko". Každé ženě se tvoří jiné, jedinečné mateřské mléko. Umělá výživa se dítěti nepřizpůsobuje a má stále stejné složení. Proteiny jsou v mateřském mléce odlišné nejen kvalitativně, ale i kvantitativně. 

Mléko jiného živočišného druhu může pro zvýšený obsah proteinů způsobit přetížení ledvin kojence, které jsou ještě ve vývinu. Umělá výživa je těžko stravitelná, má omezené složení, limitovaný počet složek a biologická dostupnost mnoha látek v ní je nízká, přičemž některé přidávané látky nemají žádný účinek. Umělé výživě chybí živé buňky, imunitní látky a faktory, protilátky, které se v mateřském mléce tvoří, když se matka a dítě setkají s infekcí, jakož i celou řadou látek, které pomáhají v boji proti infekcím, jako je lysozym, lymfocyty, bílé krvinky , laktoferin, sekreční IgA či makrofágy (9). Krmení umělou výživou navíc zvyšuje riziko vzniku průduškového astma, některých alergií, infekčních onemocnění trávicího traktu, infekcí respiračního traktu, zánětů středního ucha a jiných ušních infekcí, dále zvyšuje riziko vzniku rakoviny v dětském věku, cukrovky 1. typu, hypertenze, obezity, chronických onemocnění trávicího traktu (celiakie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), může negativně ovlivnit i rozvoj kognitivních funkcí a přináší riziko infekcí vzniklých z možné kontaminace umělé výživy. Rizika umělé výživy se stejně dotýkají i zdraví matky, krmení umělou výživou zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu, vaječníků, endometria, osteoporózy, revmatoidní artritidy, cukrovky, deprese či dokonce negativně ovlivňuje matky trpící roztroušenou sklerózou (10). Imunologie kojení Kojení poskytuje dítěti tzv. slizniční imunitu - mateřské mléko vystýlá sliznice v těle, čímž chrání dítě před vstupem patogenů do těla, a tak ho chrání před vznikem onemocnění. 

Dítě a matka tvoří biologickou jednotku a mají společný mikrobióm. Setkávají se se stejnými patogeny, a proto je matka prostřednictvím mateřského mléka schopna poskytovat dítěti specifické, na míru šité protilátky proti infekcím, se kterými se společně setkají. Fyzický kontakt dítěte s matkou a efekt kojení, které působí uklidňujícím dojmem, snižuje hladiny stresových hormonů a kortizolu, zvyšuje obranyschopnost dítěte a pomáhá jeho imunitnímu systému. To, jaká potrava se dostává do těla dítěte, je rozhodující pro jeho zdraví, protože podstatná část imunitního systému a jeho fungování závisí na trávicím traktu, na osídlení střev fyziologickými, prospěšnými bakteriemi a také, jakým způsobem tato potrava zajišťuje přežití prospěšných bakterií a odstraňování patogenů. Výlučné kojení do 6 měsíců zajišťuje, že trávicí trakt bude dítěti z hlediska imunity a ochrany před nemocemi poskytovat maximální možnou ochranu. Rozsáhlá retrospektivní studie ukázala pozitivní vliv výlučného kojení na běžné infekční onemocnění během dětství, přičemž kojení významně snižovalo i frekvenci a závažnost infekčních onemocnění.

Dále se ukázalo, že děti částečně kojené tento ochranný účinek nemají (11). Pokud dítě onemocní infekčním onemocněním, je mimořádně důležité, aby bylo i nadále kojeno bez omezení, protože kojení je nástroj, pomocí kterého co nejrychleji a nejsnadněji onemocnění překoná, a zároveň mu poskytuje zdroj výživy, kterou je ochotné přijímat, protože mnoho dětí během nemoci odmítá jíst, přičemž jsou však ochotné se kojit . Toto platí i pro děti, které mají gastroenteritidu a zvrací či mají průjmy. Kojení tedy zajišťuje kromě výživy i hydrataci (12, 13, 14). Je důležité odkomunikovat matkám potřebu kojit nemocné dítě ještě víc než předtím, případně v tomto čase poskytnout pomoc s kojením, pokud se během nemoci vyskytnou problémy. Během onemocnění nemá být kojení omezováno, protože hraje významnou roli při uzdravování dítěte. Stejné principy platí i při neinfekčních a chronických onemocněních dítěte. Pokud dítě během některého onemocnění kojení odmítá nebo kojení nabude jiné vzorce než dříve, neznamená to, že je to signál k ukončení kojení. Má to být podnět k poskytnutí pomoci s kojením. Pro kojení nemocného dítěte je však častěji typické, že kojení může být časté nebo dlouhotrvající a matku je důležité podporovat v tom, aby dítě kojila tak často a dlouho, jak to potřebuje. Kojení přispívá k jeho vyléčení a zklidňování. V současnosti probíhá mnoho výzkumů zaměřených na mikrobióm lidského těla, dříve nazývaný mikroflóra. Mikrobióm představuje komplexní ekosystém, který tvoří bakterie, viry, houby, prvoky a archea, které osidlují povrch lidského těla, jakožto i trávicí trakt. 

Mikrobióm hraje důležitou roli v ochraně organismu před patogeny a zabezpečuje normální rozvoj imunitního systému. Ovlivňují ho faktory jako způsob porodu (vaginální porod versus císařský řez) či způsob krmení dítěte (kojení versus krmení umělou výživou) (15, 16). Kojení je fyziologický komplex, který zajišťuje normální dozrávání mikrobiómu dítěte. Děje se to na jedné straně samotným získáváním mateřského mléka z prsu, který je osídlen mikroby, jakožto i samotným složením mateřského mléka, které není sterilní a mimo jiné obsahuje více než 700 druhů bakterií. Mateřské mléko obsahuje různé imunoglobuliny, cytokiny, růstové faktory, lysozym, laktoferin, makrofágy, T-lymfocyty, B-lymfocyty, interleukiny, rozličné komplementy, růstové faktory pro makrofágy, granulocyty a lymfocyty, tumor nekrotizující faktor, lidské mléčné oligosacharidy (HMO), probiotika, které se buď přímo účastní imunologické ochrany dítěte, nebo slouží jako prostředek na správné zrání mikrobiómu - prebiotika. Mikrobióm trávicího traktu se mezi kojenými a dětmi krmenými umělou výživou podstatně liší. Zjistilo se, že děti krmené umělou výživou mají zvýšený počet Clostridium spp., obzvláště Clostridium difficile a nižší výskyt Bifidobacterium spp. než kojené děti. Toto má velký význam v prevenci alergických onemocnění, jakož i infekčních onemocnění jako průjem, nekrotizující enterokolitida (NEC), obezita a diabetes 2. typu (17). V mateřském mléku bylo nalezeno více než 200 různých struktur lidských mléčných oligosacharidů (HMO). Oligosacharidy v mateřském mléku chrání před běžnými respiračními patogeny jako Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae a glykoproteiny chrání před běžnými střevními patogeny jako Vibrio cholerae, Escherichia coli a rotaviry. Glykosaminoglykany zabraňují navázání HIV gp 120 viru na CD4 receptor, čímž snižují pravděpodobnost přenosu HIV infekce. Lipidy nacházející se v mateřském mléku přispívají k ochraně vůči Giardia lamblia, Haemophilus influenzae, Streptococcus skupiny B, Streptococcus epidermidis, respiračnímu syncitiálnímu viru (RSV) a viru herpes simplex typ 1 (HSV-1) (4).

Björkström et al. ve své studii objevili, že časná kolonizace bakteriemi mléčného kvašení u dětí narozených s nízkou porodní hmotností (méně než 1 500 g) může mít souvislost s podáváním nepasterizovaného dárcovského mateřského mléka. Běžně se podává mléko z bank mateřského mléka, které prochází pasterizací. U kojených dětí rychleji nastane i obnovení mikrobiómu v trávicím traktu po antibiotické léčbě (18). Důležitou roli v rozvoji imunitního systému dětí hraje brzlík, ve kterém dochází k dozrávání a diferenciaci T-lymfocytů. Brzlík se zmenšuje se zvyšujícím se věkem dítěte a největší je kolem roku. Kojení má zásadní vliv na velikost brzlíku. Ukázalo se, že kojenci krmení umělou výživou měli téměř dvakrát menší brzlík než výlučně kojené děti. Děti částečně kojené byly někde mezi tím. Autoři předpokládají, že velikost souvisí s různými imunitními faktory, které obsahuje jedině mateřské mléko (19). Hasselbach et al. sledovali vliv kojení na množství T-lymfocytů, konkrétně CD4 + a CD8 +, 8- až 10-měsíčních dětí. Došli k závěru, že kojení má pozitivní imunomodulační vliv na rozvoj buněčné imunity. Brzlík dětí krmených umělou výživou byl menší (20). Významnou složkou imunologického profilu mateřského mléka je sekreční imunoglobulin A - Siga. Spektrum jeho působení se týká hlavně Vibrio cholera, ETEC (enterotoxigenní Escherichia coli), Campylobacter, Shigella a Giardia liamblia. B-lymfocyty tvořící tyto protilátky v mléčných žlázách pocházejí ze střevní mikroflóry těla matky, jakož i z trávení mikrobů a jídla. Spektrum SIGA proti patogenům se odvíjí od všech mikroorganismů, se kterými se již matka někdy setkala. Mateřské mléko obsahuje i malé množství protilátek IgM a různé podtřídy IgG, nejčastěji chránící před gramnegativními bakteriemi. Laktoferin se vyznačuje silným baktericidním a antivirotickým účinkem a blokuje vznik cytokinů IL-6, IL-8 a TNF-α (tumor nekrotizující faktor-alfa). Mateřské mléko obsahuje také množství cytokinů a růstových faktorů, leukocyty, hlavně makrofágy, ale také granulocyty, B- a T-lymfocyty. Jejich funkce sice není zcela objasněna, ale považuje se za primární ochranu vůči patogenům. Množství imunoregulačních cytokinů interferon-γ (IFN-γ), transformující růstový faktor-β (TGF-β) a faktor stimulující růst kolonií granulocytů (G-CSF) jsou mnohonásobně více přítomny v mateřském mléce než v krvi. U některých vakcín se dokonce pozorovalo, že kojení zlepšilo odpověď na očkování (BCG - Bacillol Calmette-Guérin, Hib - Haemophilus influenzae typu b, tetanus a záškrt toxoid, živý polioírus) oproti nekojeným dětem (21). Z hlediska rizika infekčního onemocnění dítěte zvyšuje krmení umělou výživou rizika nekrotizující enterokolitidy (NEC) předčasně narozených dětí, infekčních onemocnění včetně úmrtnosti na ně (záněty středního ucha, gastroenteritidy, pneumonie) a jiné. Toto riziko je ještě zvýšené, pokud jde o děti do 1 roku. Umělá výživa neposkytuje dítěti žádné imunitní faktory či imunitní látky ani protilátky, které se v mateřském mléce nacházejí a které dítěti pomáhají ať už v přímé reakci s patogenem, nebo v procesu zrání trávicího traktu a mikrobiómu. Zánět středního ucha Přibližně 44 % dětí překoná v prvním roce života zánět středního ucha, přičemž toto riziko je dvojnásobné u dětí krmených umělou výživou oproti výlučně kojeným dětem (4). Zánět středního ucha je natolik běžný, že se považuje za obvyklou součást dětství, ačkoli důvodem pro takový častý výskyt je krmení dětí umělou výživou, nedostatečné kojení nebo nedostatečná délka kojení, jakož i rozsáhlé používání dudlíků jako zažitého způsobu péče o kojence a malé děti (22 , 23). Práce Bowattego et al. poskytuje důkaz, že kojení podstatným způsobem snižuje riziko akutního zánětu středního ucha do věku 2 let dítěte, přičemž výlučným kojením 6 měsíců klesá toto riziko až o 43 % (24). Scario et al. v USA pozorovali, jak ovlivňuje výlučné kojení a jeho délka výskyt ušních infekcí. Přišli k závěru, že výlučné kojení významně přispívá ke snižování rizika výskytu, přičemž je závislé na dávce - čím déle je dítě kojené, tím je ochrana kojením vyšší, a proto je důležité, aby děti byly kojeny výlučně 6 měsíců, aby se tato délka nezkracovala a následně je důležitý každý další měsíc či týden kojení (25). Riziko zánětu středního ucha významně zvyšuje používání dudlíku v jakémkoliv věku (22, 23). Pokud má kojené dítě zánět středního ucha, kojení má pokračovat neomezeně, protože pomáhá dítěti lépe zvládat bolest. Díky kojení se také rychleji uzdraví. Pokud dítě v tomto čase odmítá kojení, není třeba připisovat to výlučně bolesti ucha, je třeba přesvědčit se, že nejde o projevy problémů s kojením či se sníženou tvorbou mléka. 

Pokud to má souvislost s problémy s kojením, tak je důležité poskytnout pomoc při kojení a ujistit matku, že existují kroky, které jí pomohou v kojení pokračovat. Infekce dýchacích cest Metaanalýzou 7 kohortových studií bylo zjištěno, že riziko hospitalizace pro infekce dolních cest dýchacích bylo u dětí krmených umělou výživou 3,6-násobně vyšší v prvním roce života ve srovnání s dětmi, které byly výlučně kojeny déle než 4 měsíce. Většina hospitalizací se týkala respiračního syncitiálního viru (RSV) (26). Oddy et al. podobně sledovali výskyt respiračních infekcí v závislosti na kojení. Výlučné kojení kratší než 6 měsíců a následně absence kojení i vedle zavádění tuhé stravy alespoň 1 rok zvýšila riziko vzniku infekce dýchacích cest v dětském věku (27). Výlučné kojení 6 měsíců snižuje riziko vzniku respiračních onemocnění, snižuje počet hospitalizací a může významně ovlivnit snížení spotřeby antibiotik (28, 29, 30). Pokud onemocnění dítěte doprovázejí projevy jako kašel či rýma, nebo ucpání nosu a pro dítě představují potíž při kojení, je třeba poskytnout matce rady, jak může dítěti pomoci kojit se. Odmítání kojení při takových projevech není signál k ukončení kojení nebo podávání umělé výživy z láhve, či uklidňování dítěte dudlíkem. 

Infekce trávicího traktu Mnohé studie potvrzují, že krmení umělou výživou zvyšuje riziko gastroenteritidy a průjmových onemocnění (13, 21, 29, 31). Metaanalýza 14 kohortových studií potvrdila 2,8-krát vyšší riziko vzniku infekcí trávicího traktu dětí plně krmených umělou výživou nebo současně kojených a dokrmovaných umělou výživou než výlučně kojených dětí (32). Pearce et al. pozorovali, že délka výlučného kojení může mít dokonce dlouhodobý ochranný efekt vůči chronické infekci Helicobacter pylori a v důsledku toho se snižuje i riziko karcinomu žaludku (33). Mezi významné přispěvatele ochrany trávicího traktu patří lidské oligosacharidy (HMO), které jsou odolné vůči trávicím procesům a tak jsou schopny přejít do tlustého střeva, kde se podílejí na dozrávání střevní mikroflóry. Kromě toho mohou působit jako receptorové analogy na povrchu epiteliálních buněk v trávicím traktu, čímž zabraňují adhezi patogenů na sliznici žaludku.

HMO se mohou absorbovat a procházet i do močových cest, a tak zabraňovat například vzniku infekce močových cest. Preventivní účinek byl pozorován při Escherichia coli, Helicobacter pylori, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae a virus chřipky A, B a C. V mateřském mléku se nacházejí také fruktooligosacharidy-2 (FOS-2), které inhibují vazbu patogenu na hostitelskou buňku. Studie prokázaly významný ochranný vliv FSO-2 proti průjmům způsobeným převážně Campylobacter a calicivirem. Ochranný účinek FSO byl pozorován také vůči Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae a to vazbou na sliznici hltanu a vnitřní strany tváře (34). Pokud kojené dítě onemocní gastroenteritidou jakéhokoliv původu, je důležité zachovat kojení, umožnit dítěti kojit se dlouhou dobu nepřerušovaně, bez omezování času kojení. Kojení v čase gastroenteritidy představuje pro dítě ideál léčby a zajišťuje mu potřebnou hydrataci. Dítě se může kojit i bezprostředně po tom, co zvracelo, není třeba čekat a není třeba kojení omezovat proto, že je stolice dítěte řídká. Kojení zajistí dítěti s gastroenteritidou obnovení střevní mikroflóry, obnovení výstelky střeva a díky specifickým protilátkám mu umožní rychleji překonat onemocnění.

Nekrotizující enterokolitida

Nekrotizující enterokolitida (NEC) je jedno z nejzávažnějších onemocnění vyskytujících se u novorozenců. Je to multifaktoriální, podmíněné zánětlivé onemocnění střeva, postihující zejména novorozence s nízkou porodní hmotností (hmotnost <1 500 g) a předčasně narozené novorozence, u kterých je riziko fatálních následků až 15%. Přičemž předčasně narozené děti krmené umělou výživou mají až 2,4-krát vyšší riziko vzniku tohoto onemocnění než výlučně kojené děti (4). Riziko 10krát stoupá u předčasně narozených dětí, které jsou krmeny umělou výživou. Jayanthi et al. ve své studii dokonce zaznamenali výskyt NEC po odstranění gastroschízy jen u dětí, které byly částečně kojené a dokrmované umělou výživou a u dětí krmených umělou výživou. Děti výlučně kojené odstříkaným nepasterizovanýmmlékem neměli po zákroku NEC. 
Tyto údaje potvrdilo několik studií. Předpokládaný mechanismus účinku spočívá v přítomnosti imunoglobulinů v mateřském mléce, konkrétně IgA-IgG (35). Z tohoto důvodu je mimořádně důležité zajistit bezprostředně po porodu předčasně narozeného novorozence nebo novorozence s nízkou porodní hmotností, aby byl kojen nebo aby si matka začala odstříkávat mateřské mléko bezprostředně po porodu. Díky tomu bude moci být dítě krmeno výlučně jejím vlastním mlékem a bude možné vyhnout se podávání umělého mléka a to platí i pro fortifikátory vyráběné na podkladě kravského mléka. Infekce močových cest Původci infekce bývají fakultativně aerobní bakterie, které se dostanou externě do močových cest ze střevní mikroflóry. Kojené děti mají močové cesty pokryté sekrečním imunoglobulinem A (Siga) pocházejícím z mateřského mléka, který zajišťuje specifickou ochranu proti bakteriálním antigenům charakteristickým pro střevní flóru, kterou má dítě společnou s matkou. Snížení rizika vzniku infekce přímo souvisí s kojením, konkrétně s přítomností antiadhezivních oligosacharidů v mateřském mléku, které podporují rozvoj správné střevní flóry (mikrobiómu), a tak snižují počet virulentních patogenů. Střevní mikroflóra je díky tomu poměrně stabilní a dokáže zajistit dlouhodobou ochranu a správné fungování imunitního systému, pokud nedojde k narušení mikroflóry například antibiotickou léčbou. Další významnou imunomodulační složkou je přítomnost laktoferinu, který má antibakteriální účinek. Způsobem, kterým kojení minimalizuje riziko infekcí močových cest, je právě snížení virulence střevních bakterií E. coli, které jsou nejčastějším původcem zánětu močových cest. Díky kojení je laktoferin přítomen i v močových cestách (36, 37). Chřipka, rinoviry Při těchto onemocněních ať už matky nebo dítěte je třeba pokračovat v kojení, které dítěti poskytuje ochranu a látky k tomu, aby se mohlo uzdravit. Kojené děti infikované virem chřipky mělyzvýšené množství IFN typ 1 (interferon typ 1), z čehož vyplývá, že kojení poskytuje ochranné mechanismy (38). Podpora kojení v rozličných situacích V současnosti je dostupných mnoho poznatků o rizicích krmení umělou výživou. WHO v rámci podpory a ochrany kojení vydalo několik dokumentů a doporučení o výživě dětí spolu s nedávnou rozsáhlou studií v Lancete včetně dokumentu, který upravuje marketing a propagaci umělé výživy ze strany výrobců (Mezinárodní kodex WHO o marketingu náhrad mateřského mléka) (3, 11, 39). 

V těchto dokumentech WHO doporučuje výlučné kojení po dobu 6 měsíců (dítě pije jen mateřské mléko, žádné jiné tekutiny, výjimku tvoří potřebné léky), po 6 měsících následuje období zavádění doplňkové výživy (dítě se postupně učí jíst jinou stravu než mateřské mléko), přičemž kojení se zaváděním "rodinné stravy" má trvat minimálně 2 roky a pak dále, přičemž kojící matka má být podporována zdravotnickým personálem v kojení po celé toto období (1, 2). Během období kojení mohou nastat různé situace, které mohou pokračování kojení ohrozit, pokud se k nim nesprávně přistupuje. Jednou z nich je onemocnění kojící matky. Není neobvyklé, že během trvání období kojení matka může onemocnět infekčním onemocněním. Běžně se setkáváme s doporučením "přerušit" či ukončit kojení, omezovat kontakt matky a dítěte či nosit roušku. Co se tedy stane, pokud se kojení přeruší či ukončí? V první řadě - "přerušení" kojení znamená v drtivé většině ukončení kojení (40), přičemž návrat ke kojení může být náročný. Přerušením kojení ztrácí dítě všechny imunologické faktory a protilátky, které se v mateřském mléce nacházejí a tím se dítě vystavuje riziku propuknutí onemocnění a možné antibiotické či antivirotické léčby, jakou má matka samotná. Důležitou informací je, že pokud onemocní infekčním onemocněním matka, která kojí, tak je mimořádně důležité, aby pokračovala v kojení, a aby právě v tomto období nedostala informaci, že má přestat či "přerušit" kojení. Právě v době, kdy je již matka nemocná, mateřské mléko poskytuje dítěti protilátky, jakož i množství dalších specifických látek, které dítě chrání před infekcí nebo mu usnadní její překonání. Navíc dítě bylo infekci vystaveno již několik dní před tím, než žena věděla, že je nemocná, v inkubační době, kdy je přenos infekce nejpravděpodobnější. Další významnou překážkou při kojení může být léčba akutního nebo chronického onemocnění matky. Dnes je již množství poznatků o lécích užívaných kojícími matkami a o jejich farmakokinetických vlastnostech a známá rizika nekojení.

Kromě toho každý lék je možné vyhodnotit z hlediska kojení na základě jeho farmakologických vlastností a porovnat s riziky krmení umělou výživou, které jsou ve většině případů mnohem závažnější a některé až fatální. Existují publikace, které shromažďují tato data. Jednou z nejznámějších je publikace Medication and MOTHER'S Milk od Thomase Halea (41). Často se můžeme setkávat s dezinformacemi, že kojení není slučitelné s některými onemocněními. Mezi nejnovější poznatky patří informace, že kojení snižuje počet relapsů při skleróze multiplex (42). Informace o kojení a krmení umělou výživou neustále přibývají. Je proto důležité, aby zdravotničtí pracovnícibyli neustále vzděláváni v této oblasti podle medicíny založené na důkazech (EBM - evidence based medicine). Vliv na společnost Zdravotní rizika používání umělé výživy jsou natolik vážná, ať už z krátkodobého či dlouhodobého hlediska, že mají potenciál zasahovat do celkového zdravotního stavu obyvatelstva. Toto se může později projevit na výskytu civilizačních onemocnění (kardiovaskulární onemocnění, obezita, cukrovka), chronických zánětlivých onemocnění (průduškové astma, Crohnova choroba, celiakie, ulcerózní kolitida) či infekčních onemocnění zejména u dětí do 2 let věku (gastroenteritida, onemocnění horních a dolních dýchacích cest, záněty středního ucha); dále jako zvýšené náklady na léčbu a hospitalizaci (43, 44, 45). Nedávná studie ve Velké Británii vyčíslila, že výlučným kojením trvajícím jen 4 měsíce by stát ušetřil 11 milionů liber za období 2009 - 2010 vynaložených na léčbu 3 vybraných onemocnění u dětí (infekční onemocnění trávicího a respiračního traktu, akutní zánět středního ucha, nekrotizující enterokolitida) a 31 milionů liber na léčbě rakoviny prsu, kdyby ženy kojily 7 - 18 měsíců (46). Pokud by 90 % rodin v USA výlučně kojilo své děti 6 měsíců, stát by ušetřil 13 miliard dolarů ročně a 911 úmrtí, které byly téměř ve všech případech v kojeneckém věku (ušetřených 10,5 miliard dolarů a 741 úmrtí, pokud by bylo 80 % dětí výlučně kojených) (47). Kojení je nejdostupnější a přirozený způsob prevence řady onemocnění, který pozitivně ovlivňuje zdravotní stav celé společnosti. Závěr Výlučné kojení do konce 6. měsíce života dítěte a kojení jako takové hraje důležitou roli při rozvoji, podpoře a dozrávání imunitního systému. 

Děti krmené umělou výživou mají vyšší pH stolice a větší výskyt patogenních mikroorganismů ve střevní flóře (E. coli, Clostridium difficile, Bacteroides fragilis). Rizika krmení umělou výživou jsou dnes velmi dobře známá a dobře zdokumentovaná. Je důležité, aby se o kojení mluvilo jako o normě - tedy standardu, a ne jako o jednom z možných způsobů krmení, které přináší určité "benefity". Z množství dostupných studií vyplývá, že to, zda žena bude kojit a jak dlouho bude kojit, záleží také na správném začátku kojení. Správný začátek je tedy důležitý, a proto je nezbytné, aby kompetentní zdravotničtí pracovníci absolvovali speciální školení, které sjednotí postupy, jak správně začít kojit, a kde se naučí rozpoznat problém s kojením, a tak dokáží kojící matce poskytnout efektivní pomoc, ať už medicínskou, nebo farmakoterapeutickou. Podobnou roli má zastávat stát, který by měl veřejně podporovat kojení. Slovenská republika se zavázala dodržovat Mezinárodní WHO kodex o marketingu náhrad mateřského mléka a implementovat jej do legislativy. Tato implementace je v současnosti nedostatečná, protože nechrání celé období kojení, jak to WHO stanovuje, ale částečně chrání pouze děti do věku 6 měsíců. Kromě toho pravidelně dochází ke střetu zájmů, při kterých je vzdělávání zdravotníků v oblasti výživy ve většině případů sponzorované výrobci umělé výživy, nemluvě o sponzorství publikací o výživě dětí. Toto vše tvoří významnou překážku pro to, aby se k matkám dostávaly informace, které jim pomohou pokračovat v kojení v různých situacích (tabulka 1).

Tabul ka 1. Jaké jsou nesprávné informace o infekčních onemocněních a kojení? Rodiče mají často nesprávné informace o infekčních onemocněních a kojení: 

 Není pravda, že matka s vysokou teplotou nemůže kojit. Horečka matky není důvodem, aby nekojila.

  Není pravda, že matka s infekčním onemocněním musí přestat kojit. Právě naopak, kojení poskytuje dítěti ochranu před onemocněním.

  Není pravda, že dítě, které zvrací nebo má průjem, nesmí pít mateřské mléko. Kojení pomáhá dítěti onemocnění překonat a poskytuje mu tekutiny a výživu, aby nedošlo k dehydrataci. Během takového onemocnění by dítě mělo strávit většinu času kojením.

 Není pravda, že se kojenému dítěti s gastroenteritidou jakéhokoliv původu má podávat umělá výživa nebo bezlaktózová umělá výživa. 

 Není pravda, že kojené dítě s gastroenteritidou má dostávat rýžový či mrkvový odvar. U kojeného dítěte se má pokračovat v kojení bez podávání těchto přípravků.

  Není pravda, že matka s mastitidou nebo s abscesem prsu má přestat kojit nebo má přestat kojit z postiženého prsu. Naopak, kojení z postiženého prsu zlepšuje stav jejího onemocnění a nepředstavuje problém pro dítě. 

 Není pravda, že onemocnění dítěte či jeho hospitalizace je příležitost, aby matka přestala kojit, a to bez ohledu na věk dítěte. Toto je nejhorší čas na ukončení kojení, protože v této době dítě potřebuje kojení více než kdykoliv předtím. Kromě toho je důležité, že během nemoci dítěte kojení dítěti nejenže pomáhá onemocnění překonat, ale zároveň ho uklidňuje, snižuje intenzitu pláče, má analgetické účinky při bolestivých medicínských úkonech, pomáhá dítěti usnout, pomáhá mu od bolesti. Pokud je nutná hospitalizace, nemocné dítě má být hospitalizováno společně s matkou a matkám je třeba vysvětlit, že je potřeba, aby dítě bylo nadále kojeno bez omezení. Kontakt kůže na kůži s matkou - bez ohledu na věk dítěte - dokáže dítěti snížit horečku až o 2 stupně

 Literatúra 1. WHO, UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: WHO; 2003: 30. 2. WHO 2009. Infant and young child feeding. Geneva: WHO; 2009: 102. 3. Available from: . Accessed September 17, 2017. 4. Steube A. The risk of not breastfeeding for mothers and infants. Reviews in obstetrics and gynecology. 2009; 2(4): 222–231. 5. Grummer-Strawn LM, et al. New World Health Organization guidance helps protect breastfeeding as a human right. Maternal child nutrition. 2017; e12491. 6. Kramer MS, et al. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane database of systematic reviews. 2002; 8: CD003517. 7. Abrams EM, et al. Early solid food introduction: Role in food allergy prevention and implications for breastfeeding. The journal of pediatrics. 2017; 184: 13–18. 8. Perháčová M. Dojčenie a lieky. Rigorózna práca. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave. Farmaceutická fakulta, Katedra organizácie a riadenia farmácie; 2015: 108. 9. Ballard O, et al. Human milk composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatric Clinics of North America. 2013; 60(1): 49–74. 10. Available from: . Accessed September 17, 2017. 11. Ladomenou F, et al. Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospective study. Archive of disease in childhood. 2010; 95: 1004–1008. 12. WHO. Short-term effects of breastfeeding. Geneva: WHO; 2013: 50. 13. Gribble KD. Mechanisms behind breastmilk’s protection against, and artificial baby milk’s facilitation of, diarrhoeal illness. Breastfeeding Review. 2011; 19(2): 19–26. 14. Morrow AL, et al. Human milk oligosaccharides are associated with protection against diarrhea inbreastfed infants. The journal of pediatrics. 2004; 145: 297–303. 15. Penders J, et al. Factors Influencing the Composition of the Intestinal Microbiota in Early Infancy. Pediatrics. 2006; 118: 511–521. 16. Madan JC, et al. Association of Cesarean Delivery and Formula Supplementation with the Intestinal Microbiome of 6-Week-Old Infants. JAMA Pediatrics. 2016; 170(3): 212–219. 17. Coreen LJ, et al. The human microbiome and its potential importance to pediatrics. Pediatrics. 2012; 129: 950–960. 18. Björkström MV, et al. Intestinal flora in very low-birth weight infants. Acta Paediatrica. 2009; 98: 1762–1767. 19. Hasselbalch H, et al. Decreased thymus size in formula- -fed infants compared with breastfed infants. Acta Paediatrica. 1996; 85: 1029–32. 20. Hasselbalch H, et al. Breast-feeding influences thymic size in late infancy. European journal of pediatrics.1999; 158: 964–967. 21. Hanson LA. Human milk and host defence: immediate and long-term effects. Acta Paediatrica. 1999; 430: 42–6. 22. Niemela M, et al. A pacifier increases the risk of recurrent acute otitis media in children in day care centers. Pediatrics. 1995; 96(5Pt1): 884–888. 23. Jackson JM, et al. Pacifier use and otitis media in infants twelve months of age or younger. Pediatric dentistry. 1999; 21(4): 255–260. 24. Bowatte G, et al. Breastfeeding and childhood acute otitis media: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015; 104: 85–95. 25. Scariati PD, et al. A Longitudinal Analysis of Infant Morbidity and the Extent of Breastfeeding in the United States. Pediatrics. 1997; 99(6): E5. 26. Bachrach VR, et al. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Archives of pediatrics and adolescent medicine. 2003; 157: 237–243. 27. Oddy WH, et al. Breast feeding and respiratory morbidity in infancy: a birth cohort study. Archives of disease in childhood. 2003; 88: 224–228. 28. Quigley MA, et al. Breastfeeding and Hospitalization for Diarrheal and Respiratory Infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics. 2007; 119: 837–842. 29. Duijts L, et al. Prolonged and Exclusive Breastfeeding Reduces the Risk of Infectious Diseases in Infancy. Pediatrics. 2010; 126; e18–e25. 30. Levine OS, et al. Risk Factors for Invasive Pneumococcal Disease in Children: A Population-based Case-Control Study in North America. Pediatrics. 1999; 103(3): E28. 31. Sadeharju K, et al. Maternal Antibodies in Breast Milk Protect the Child from Enterovirus Infections. Pediatrics. 2007; 119: 941–946. 32. Chien PF, Howie PW. Breast milk and the risk of opportunistic infection in infancy in industrialized and non-industrialized settings. Advances in food and nutrition research. 2001; 10: 69–104. 33. Pearce MS, et al. Does Increased Duration of Exclusive Breastfeeding Protect Against Helicobacter Pylori Infection? The Newcastle Thousand Families Cohort Study at Age 49–51 Years. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2005; 41: 617–620. 34. Uauy R, Araya M. Novel oligosaccharides in human milk: Understanding mechanisms may lead to better prevention of enteric and other infections. Journal of pediatrics. 2004; 145: 283–5. 35. Jayanthi S, et al. Necrotizing Enterocolitis After Gastroschisis Repair: A Preventable Complication? Journal of pediatric surgery. 1998; 33: 705–707. 36. Marild S, et al. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatrica. 2004; 93: 164–168. 37. Hanson LA. Protective effects of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatrica. 2004; 93: 154–156. 38. Melendi GA, et al. Breastfeeding is associated with the production of type I interferon in infants infected with influenza virus. Acta Paediatrica. 2010; 99: 1517–1521. 39. WHO 1981. International code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva: WHO; 1981: 24. 40. Newman J, et al. Dr. Jack Newman‘s guide to breastfeeding, revised edition. Toronto: Collins Canada; 2014: 400. 41. Hale WT, Rowe EH. Medications and mothers‘ milk. Plano: Hale Publishing, L. P.; 2014: 1275. 42. Hellwig K, et al. Exclusive Breastfeeding and the Effect on Postpartum Multiple Sclerosis Relapses. JAMA Neurology. 2015; 72(10): 1132–8. 43. Cattaneo A, et al. Infant feeding and cost of health care: A cohort study. Acta Pædiatrica. 2006; 95: 540–546. 44. Smith JP, et al. Hospital system costs of artificial infant feeding: estimates for the Australian Capital Territory. Australian and New Zealand journal of public health. 2002; 26: 543–51. 45. Montgomery DL, Splett PL. Economic benefit of breastfeeding infants enrolled in WIC. Journal of the American dietetic association. 1997; 97: 379–385. 46. Pokhrel S, et al. Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Archives of disease in childhood. 2015; 100: 334–340. 47. Bartick M, Reinhold A. The Burden of Suboptimal Breastfeeding in the United States: A Pediatric Cost Analysis. Pediatrics. 2010; 125: e104.

PharmDr. Martina Perháčová 

Lekárna Tília Hlavná 9, 045 01 Moldava nad Bodvou martina.perhac@gmail.com